بیمه درمان

امروزه برخورداری از پوشش بیمه درمان مناسب برای تمام افراد جامعه ضروریست. عموم افراد به سبب اشتغال تحت پوشش بیمه‌های پایه مانند تامین اجتماعی قرار دارند، اما به دلیل محدودیت‌های بیمه پایه مانند تعهدات درمانی نسبتا پایین و مراکز طرف قرارداد محدود، بیمه‌های پایه نمی‌توانند نیازهای افراد به جبران هزینه‌های درمانی‌شان را برطرف کنند و به همین دلیل نیاز به پوشش بیمه مکمل درمان ایجاد می‌گردد. بیمه‌های درمان تکمیلی با پوشش مناسب خدمات درمانی مانع از نگرانی افراد در خصوص این هزینه‌ها شده و منجر به توجه بیشتر افراد به وضعیت سلامتی خود می‌شود. در یک تقسیم‌بندی کلی بیمه‌های درمانی تکمیلی به سه گروه تقسیم می‌شوند:

  • بیمه درمان گروهی؛
  • بیمه درمان خانواده؛ و
  • بیمه درمان انفرادی.

در ادامه به تبیین انواع مختلف بیمه درمان گروهی پرداخته شده است.

بیمه درمان گروهی

شرکت‌ها و بنگاه‌های اقتصادی که تمایل به خرید بیمه‌نامه برای کارکنان خود دارند می‌توانند با توجه به نیاز خود اقدام به خرید بیمه‌های درمان تکمیلی گروهی نمایند. شرایط خرید این بیمه‌نامه به شرح زیر است:

  • شرکت دارای شناسه ملی و کد کارگاهی باشد؛
  • کلیه پرسنل دارای بیمه پایه بوده و کارمند شرکت باشند؛
  • حداقل تعداد پرسنل مطابق با شرایط شرکت بیمه باشد؛ و
  • در این بیمه‌نامه حق‌بیمه افراد از بدو تولد تا 60 سالگی یکسان است و در مورد افراد بالای 60 سال، بسته به شرایط شرکت بیمه‌گر، حق‌بیمه از 50 تا 100% افزایش می‌یابد.

بیمه درمان خانواده و انفرادی

این نوع بیمه‌نامه ویژه افرادی است که به هر دلیلی امکان دریافت بیمه‌نامه درمان گروهی ندارند. بیمه‌های انفرادی و خانواده به عنوان یک پوشش مناسب می‌توانند با اعمال اقدامات بهبود دهنده‌ای از قبیل ساده‌سازی ساختار، حق‌بیمه‌های منعطف و کاهش اقدامات اداری، سازوکار جدید و ساده‌تری را در اختیار افراد و خانواده‌ها قرار دهند. در صورتی که متقاضی متمایل به خرید بیمه‌نامه فقط برای خود باشد بیمه‌نامه درمان انفرادی و در صورتی که متمایل به خرید بیمه‌نامه برای اعضای خانواده باشد، بیمه درمان خانواده مناسب خواهد بود. شرایط خرید این بیمه‌نامه به شرح زیر است:

  • مطابق با آیین نامه شماره 99 بیمه مرکزی، تمام افراد ملزم به تکمیل پرسشنامه سلامت هستند و بیمه‌گر در خصوص پذیرش و یا رد پیشنهاد فرد با توجه به پرسشنامه تکمیل شده مختار است؛
  • افراد از بدو تولد تا سن 70 سالگی می‌توانند تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار بگیرند. میزان حق‌بیمه با توجه به شرایط شرکت بیمه‌گر، برای بازه‌های سنی مختلف متفاوت است؛
  • در صورت خرید بیمه درمان خانواده مدارک و مستندات مبنی بر نسبت افراد تحت عنوان یک خانواده دریافت می‌شود؛ و
  • پوشش بیمه پایه برای تهیه بیمه درمان خانواده و انفرادی در برخی شرکت‌های بیمه‌گر الزامی نیست.

 

مدت بیمه‌نامه درمان تکمیلی

مدت بیمه‌نامه درمان تکمیلی یک ‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و پایان آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.

 

عوامل موثر بر حق بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی هزینه این بیمه‌ها به موارد مختلفی بستگی دارد، از جمله

 

  • نوع و سقف پوشش‌های درخواستی نوع و سقف پوشش‌هایی که بیمه‌گذار انتخاب می‌کند تاثیر مستقیمی بر قیمت بیمه‌نامه دارد. انتخاب پوشش‌های اضافی بر پوشش اصلی و همچنین افزایش سقف این تعهدات، سبب افزایش حق بیمه می‌شود؛
  • فرانشیز عبارت است از سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل‌پرداخت كه ميزان آن در بيمه‌نامه تعيين مي‌شود. هر چه درصد فرانشیز کمتر باشد، حق‌بیمه بالاتر خواهد بود؛

تعداد بیمه‌شدگان و دسته شغلی بیمه‌گذار هرچه تعداد افراد متقاضی بیمه بیشتر باشد، افراد حق‌بیمه کمتری پرداخت خواهند کرد. همچنین، دسته شغلی بنگاه اقتصادی اعم از تولیدی، خدماتی، صنعتی، اداری، درمانی و غیره نیز در میزان حق‌بیمه تاثیر گذار است؛

  • شرایط سنی بیمه شونده سن بیمه‌گذار در تعیین میزان حق‌بیمه تعیین کننده است و عموما شرکت‌های بیمه‌گر دسته‌بندی‌‍‌های مختلفی با حق‌بیمه‌های معین برای هر یک از گروه‌های سنی در نظر می‌گیرند؛
  • وضعیت کفالت بیمه شدگان به‌طور کلی افراد زیرمجموعه بیمه شده اصلی به دو دسته تحت تکفل و غیرتحت تکفل تقسیم می‌شوند. برخی شرکت‌های بیمه حق‌بیمه‌های متفاوتی برای این دو گروه در نظر می‌گیرند.

تعهدات و پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

با توجه به نوع طرح ارائه شده توسط بیمه‌گر و طرح انتخاب شده توسط بیمه‌گذار، تعهدات و خدمات زیر قابل استفاده هستند:

الف) پوشش‌های اصلی (پایه):

  • جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی و Day Care؛
  • هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب) پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

  • جبرای هزینه‌های مربوط به شيمي درماني، راديوتراپي، اعمال جراحي مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مركزي و نخاع، ديسک و ستون فقرات، گامانايف، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه، پيوند مغز استخوان و آنژيوپالستي عروق كرونر و عروق داخل مغز؛
  • جبران هزینه‌های زایمان شامل طبیعی و سزارین؛
  • در صورت دریافت پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF؛
  • جبران هزينه انواع راديوگرافي، آنژيوگرافي عروق محيطي، آنژيوگرافي چشم، سونوگرافي، ماموگرافي و انواع اسکن، MRI، پزشکي هسته‌اي (شامل اسکن هسته‌اي و درمان راديوايزوتوپ)، دانسيتومتري؛
  • جبران هزينه انواع آندوسکوپي، خدمات تشخيصي قلبي و عروقي شامل انواع الکتروكارديوگرافي، انواع اكوكارديوگرافي، انواع هولتر مانيتورينگ، تست ورزش، آناليز پيس ميکر، EECP، تيلت تست، خدمات تشخيصي تنفسي (شامل اسپيرومتري و(PFT، خدمات تشخيصي الکتروميلوگرافي و هدايت عصبي(NCV EMG) ، الکتروانسفالوگرافي(EEG) ، خدمات تشخيصي يوروديناميک (نوار مثانه)، خدمات تشخيصي و پرتو پزشکي چشم مانند اپتومتري، پريمتري، بيومتري و پنتاكم، شنوايي‌سنجي (انواع اديومتري)؛
  • جبران هزينه انواع خدمات آزمايش‌هاي تشخيصي پزشکي شامل پاتولوژي و ژنتيک پزشکي، تست‌هاي آلرژيک؛
  • جبران هزينه تست‌هاي غربالگري جنين شامل ماركرهاي جنيني و آزمايشات ژنتيک جنين؛
  • جبران هزينه فيزيوتراپي، گفتار درمانی، كار درماني؛
  • جبران هزينه‌هاي بستري جهت درمان بيماري‌هاي روانپريشي؛
  • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس؛
  • جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی؛
  • جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس؛
  • جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک؛
  • جبران هزینه‌های جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم؛
  • جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در‌رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی؛
  • هزینه تهیه اوروتز؛ و
  • جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن.

 

**جبران هزینه‌های مربوط به زایمان دارای 9 ماه دوره انتظار است. برخی شرکت‌های بیمه‌گر در خصوص تعهدات بستری، جراحی، نازایی و یا خدمات مربوط به بیماری‌های مزمن دارای دوره انتظار 3 تا 9 ماه هستند.

 

استثنائات بیمه درمان تکمیلی

به صورت کلی بر اساس آیین‌نامه شماره 99 بیمه مرکزی موارد زیر تحت پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی نیستند:

اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي‌شود-عیوب مادرزادی- سقط جنين- ترک اعتياد-عوارض مستقيم ناشي از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی-خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده-حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان-جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابکارانه-فعل و انفعاالت هسته‌ای -هزينه اتاق خصوصي-هزينه همراه بيماران بين 10 تا ۷0 سال- هزينه هاي چکاپ گروهي و معاينات گروهي و طب كار -لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند-جراحي فک-هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلی-رفع عيوب انکساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشک معتمد بيمه‌گر درجه نزديکبيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم كمتر از 3 ديوپتر باشد-كليه هزينه‌هاي پزشکي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.

 

نحوه دریافت خسارت

  • در صورتی که محل دریافت خدمت یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت‌های بیمه‌گر باشد، بیمه‌شده می‌تواند با اخذ معرفی‌نامه به مراکز درمانی مراجعه نماید.
  • در صورتی که محل دریافت خدمت در سایر مراکز درمانی (غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه‌گر) باشد، پس از ترخیص و تسویه حساب، تمام مدارک بیمارستانی دارای مهر بیمارستان و گواهی پزشک و همه مدارک پاراکلینیکی دارای دستور پزشک درمان‌گر ممهور به مهر پزشک، اصل قبض رسید یا فاکتور هزینه و تصویر نتیجه هزینه به مراکز دریافت خسارت شرکت بیمه‌گر تحویل داده شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

پرسش‌های رایج

 

  • منظور از فرانشیز چیست؟ سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت ارزيابي شده كه ميزان آن در بیمه‌نامه تعيين مي‌شود.
  • منظور از دوره انتظار چیست؟ دوره‌اي است كه از ابتداي پوشش بيمه‌اي بيمه شده تا مدت معيني ادامه دارد، جبران خسارت‌هاي درماني كه در اين دوره رخ دهد، از دایره تعهدات بيمه گر خارج است.
  • در چه صورت بیمه‌نامه من بدون دوره انتظار صادر می‌شود؟ در صورتی که قبلا دارای بیمه‌نامه درمان بوده و بیش از یک ماه از اتمام آن نگذشته باشد، در بیمه‌نامه جدید دوره انتظار برای تعهدات مشابه بیمه‌نامه سابق، قابل حذف است.
  • نحوه فسخ قرارداد چگونه است؟ در صورت تمایل به فسخ قرارداد، امکان اینکار از طریق ثبت درخواست در سایت کاریزما بیمه و یا مراجعه به شرکت بیمه‌گر وجود دارد.
  • آیا با وجود داشتن بیماری زمینه‌ای امکان خرید بیمه درمان دارم؟ در صورتی که در گروه‌های بالای 50 نفر متقاضی خرید بیمه باشید نیازی به تکمیل پرسشنامه سلامت نیست. در غیر این‌صورت پزشک معتمد بیمه‌گر پس از بررسی پرسشنامه سلامت و وضعیت هر فرد در خصوص ارائه خدمات اظهار نظر می‌کند.
  • روش پرداخت حق‌بیمه به چه صورت است؟ بیمه‌نامه تکمیلی گروهی به‌صورت سالانه صادر و حق‌بیمه آن هم به‌صورت سالانه محاسبه می‌شود. بیمه‌گذار می‌تواند حق‌بیمه را به‌صورت یکجا و یا قسطی پرداخت کند. مقدار پیش‌پرداخت و تعداد اقساط به‌صورت توافقی بین شرکت بیمه‌گر و شرکت یا فرد متقاضی تعیین می‌شود.